縣醫(yī)保局：構(gòu)建全周期保障體 托起銀發(fā)健康福祉

在縣域60歲以上老年人占比達36.4%、年均新增近2萬人的老齡化背景下，縣醫(yī)保局以制度革新和服務升級雙輪驅(qū)動，打造“政策全覆蓋、服務全周期、保障全方位”的老年醫(yī)療保障體系。2025年首季數(shù)據(jù)顯示，全縣老年群體住院綜合報銷比例達52.1%，醫(yī)保服務滿意度躍升至92.3%，走出了一條具有縣域特色的老年醫(yī)療保障創(chuàng)新之路。

一、精準施策解難題，直面銀發(fā)健康“三高”挑戰(zhàn)。針對老年群體醫(yī)療需求的慢性病發(fā)病率高、住院頻次高、照護需求高等“三高”，縣醫(yī)保局建立動態(tài)監(jiān)測機制，通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，老年患者住院人次占城鄉(xiāng)居民住院總量42.3%，慢性病醫(yī)療支出占比達78%，多重用藥年增15%。為此，縣醫(yī)保局靶向施策，建立老年醫(yī)療需求動態(tài)清單、實施慢特病精細化管理、組建健康包保團隊，有效化解空巢老人就醫(yī)選擇不明、醫(yī)保政策掌握不準、健康指標不懂、偏遠地區(qū)服務不及時等現(xiàn)實難題。

二、制度創(chuàng)新強保障，構(gòu)建三重防護體系。一是筑牢基本醫(yī)?！暗虊巍?。將高血壓、糖尿病等老年人高發(fā)疾病列入門診“兩病”報銷，將門診統(tǒng)籌報銷比例提高至60%。2025年第一季度全縣“兩病”報銷7946人次，醫(yī)藥費用80.1萬元，醫(yī)保報銷36.92萬元，疊加門診統(tǒng)籌報銷，全縣老年人報銷66412人次，289.95萬元；二是建立一站式結(jié)算機制，實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“三重保障”一站式結(jié)算。1季度全縣老年人一站式結(jié)算6.7萬人次。政策疊加效應顯著，2025年首季老年群體綜合住院報銷比例達52.1%，高出全縣平均水平1.65個百分點，真正實現(xiàn)“病有所醫(yī)”向“醫(yī)有所保”升級；三是商業(yè)保險“補短板”。聯(lián)合商業(yè)保險公司開發(fā)“惠民?！?，重點覆蓋重大疾病自費部分和護理費用，年度參保人數(shù)達648人，形成基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)保險“四重保障”格局。

三、智慧服務破鴻溝，打造適老服務新范式。構(gòu)建“三維立體”服務體系。線上開發(fā)“親情賬戶”平臺，實現(xiàn)異地就醫(yī)備案等服務遠程代辦；線下建立村級醫(yī)保服務站，聯(lián)合鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)配備智能健康監(jiān)測設備；組建健康上門服務“輕騎兵”，開展送政策、送監(jiān)測、送服務“三送”活動。特別針對帕金森等特殊病種，推行“出院可認定、認定即享受”慢性病服務模式，慢性病認定時限壓縮83%。2024年10月以來累計服務3.2萬人次，數(shù)字鴻溝化解率達91%。

四、協(xié)同治理聚合力，構(gòu)建保障新生態(tài)。新建立“醫(yī)保+N”協(xié)同機制。與民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門建立醫(yī)療支出預警共享平臺，2025年一季度推送713名高費用患者信息，其中24人被及時納入低收入社會保障體系；與醫(yī)療機構(gòu)共建“合理診療”智能審核系統(tǒng)，重復住院率下降8.7%；與商業(yè)保險公司建立“數(shù)據(jù)共享+產(chǎn)品共研”合作模式，開發(fā)老年專屬健康保險產(chǎn)品。通過多方聯(lián)動，醫(yī)保基金使用效率提升15%，形成政策保障、市場補充、社會參與的多維治理格局。

在老齡化程度持續(xù)加深的當下，縣醫(yī)保局以“制度創(chuàng)新+技術(shù)賦能+服務升級”的組合拳，不僅筑牢了老有所醫(yī)的底線，更構(gòu)建起病有良醫(yī)、醫(yī)有優(yōu)保、保有多元的老年健康保障新生態(tài)。（朱月明）